학생맞춤통합지원 신청서

1. 신청하시는 분
이름			학생과의 관계					연락처			학교/기관: 휴대폰:
			소속학교(기관)					E-mail
2. 대상 학생
이름						성별				□ 남 □ 여
생년월일						연락처				학생) 보호자)
학교		학교 학년 반										□ 학교밖
주소
동의여부		학생과 가족이 신청 사실을 알고 동의하였습니까? □ 예 □ 아니오 ※ 신청 전 반드시 학생과 가족에게 동의를 받아주시기 바랍니다.
교육복지 대상 확인		경제취약		□ 예 □ 아니오			□ 기초생활수급 □ 법정한부모 □ 법정차상위 □ 기타저소득 □ 기타:
		문화취약		□ 예 □ 아니오			□ 다문화 □ 북한이탈주민 □ 외국인 □ 중도입국 □ 기타:
		적응취약		□ 예 □ 아니오			□ 심리정서 □ 등교거부 □ 학교폭력 □ 담임추천 □ 기타:
		위기학생		□ 예 □ 아니오			□ 학대 □ 방임 □ 성 관련 비행 □ 자살 및 자해 □ 기타:
도움받고 싶은 내용		□ 생계비 및 생필품 지원 □ 방과후 돌봄 및 활동 지원 □ 심리정서적 지원 □ 기초 학습 지원 □ 진로 활동 지원 □ 가족 관계 개선을 위한 활동 지원 □ 지역사회 적응을 위한 자원 연계(다문화, 탈북, 성인기 전환 등) □ 기타( )
		* 학생에 대한 관찰 내용을 적어주세요. * 교육복지센터를 통해 학생이 어떻게 변화되기를 희망하는지 적어주세요. * 학생과 가족이 연결된 지역자원을 아시는 대로 작성해주세요. 예) 복지관, 주민센터, 지역아동센터, 학원, 교회, 위센터, 청소년상담복지센터 등
사례번호						예산형태

위와 같이 강서교육복지센터에 학생성장지원을 신청하고자 합니다.

00학교명 또는 00기관명    (직인)

년     월     일