신청방법	□ 내방 □ 전화 □ FAX □ E-mail □ 담당자직접전달													신청일				2019. . .
신청경로	□ 아웃리치(외부기관) □ 직접발굴(지전가)													학생과의 관계
신청자					연락처
학생 인적 사항	성 명			(남/여)								학 교					학교 학년 반
	연락처											생년월일					( 세)
	보호자명											보호자연락처
	주 소
가족 상황	□ 소년/소녀가장세대 □ 조손세대 □ 한부모세대(□모자 □부자) □ 부모자녀세대 □ 장애인세대 □ 시설 □ 새터민 □ 다문화 □ 기타( )
	관계	이름				성별	생년월일(나이)				장애/질병유무				직장/학교(학년)				동거여부	비고
	경제적상황			□ 기초생활보장수급 □ 한부모보호 □ 법정차상위 □ 차상위저소득(법정미등록자) □ 비법정대상자(건강보험료 : 원)
신청 사유	아동 또는 가족이 의뢰 사실을 알고 있습니까? □ 예 / □ 아니오
처리 결과 ※기재하지 마세요.	접수일자							접수번호					학교구분			□일반 □비사업 □거점 □기타
	담당자							선정결과		□ 신청접수 □ 종결처리			□집중 □연계 □이관 □부결
	심의결과
	예산형태												비고

개인 신청서

E-mail : 2454gs@hanmail.net / Fax : 02)6000-9353 / 대표전화 : 02)3665-2454