[서식 1] 센터의뢰서 양식 *서식의 내용이 누락되는 일이 없도록 작성 철저 요함

전문기관 심층평가 의뢰서식

계	부장	교감	교장

1. 의뢰처

학교명		의뢰인(담당자)		직위：
				성명：
주 소		연락처	사무실：
			핸드폰：

2. 학생 정보

보호자동의유무		□ 보호자께 의뢰사실을 알리고 동의를 얻음(필수)
성 명			성 별		□ 남 □ 여	생년월일		년 월 일
학년 반		학년 반	전화번호			의료보장형태		□ 의료보험 □ 의료보호 종
			보호자연락처
집주소						신체질병유무		□ 유( ) □ 무
검사결과	정서행동	□ CPSQ-II 정서ㆍ행동특성 총점 □ AMPQ-III 정서ㆍ행동특성 총점
	자살관련	□ 자살관련문항 (AMPQ-IIII 문항 53, 57번) 점수 합 □ 자살관련문항 (AMPQ-IIII 문항 60번) 응답여부 및 49번과 62번 점수 합
		면담 결과 체크		□ 중간위험			□ 높은 위험
학생에게 필요한 지원		□ 심층평가 □ 상담 □ 의료 서비스 □ 자원연계 □ 기타 ( )

3. 학생 특기 사항

학교	학업 성취도	□ 상 □ 중 □ 하
	교우 관계	□ 매우원만 □ 원만 □ 보통 □ 불편 □ 매우불편
	생활 태도	□ 매우성실 □ 성실 □ 보통 □ 불성실 □ 매우불성실
개인	인지	□ 보통 □ 경계선 □ 특수교육 대상 □ 기타( )
	심리·정서	□ 우울/위축 □ 강박/불안 □ 충동(분노)조절 □ 자해 □ 자살문제 □ 주의력 결핍 □ 기타( )
	행동	□ 폭력사용 □ 성문제 □ 음주/흡연 □ 도박 □ 도벽 □ 상습결석/지각 □ 인터넷/스마트폰 과몰입 □ 가출 □ 기타( )
	기타	* 질병 및 신체장애 여부 등 기록
기타 특기사항
강점 및 지지체계		(예) 성격, 특기, 가족, 친구, 지역사회 등
상담/치료 경험여부		□ 학교 □ Wee센터 □ 정신건강복지센터 □ 병원 □ 청소년상담복지센터 □ 상담기관 □기타 □ 없음

상기 인을  ○○ 교육지원청 Wee센터 / ○○ 정신건강복지센터 / ○○ 청소년상담복지센터에 의뢰합니다.

20   년       월      일

의뢰인：         (인)

[서식 2] 보호자 동의서식

-보호자 동의서식-

본인은        학생의 보호자로서 (      )센터의 심층평가와 상담 서비스에 동의하며 서비스에 필수적인 개인정보 제공에 동의합니다.

20   년     월    일

보호자:             (서명)

학생과의 관계:

※ 센터에서는 아래와 같은 서비스를 제공하고 있습니다.

1. 정서･행동 심층평가

- 학생정서･행동특성검사에서 관심군으로 선별된 학생을 대상으로 표준화된 검사도구와 상담을 통해 문제를 심층적으로 확인할 수 있도록 지원하고 학교로 검사 결과 통보

2. 사례관리

- 심층평가 결과 학생들이 가지고 있는 정서･행동문제를 고려하여 상담, 프로그램 등 개별화된 서비스 제공

- 보호자 교육 및 상담

3. 치료연계 및 진료(검사 및 치료)비 지원

- 임상적 치료를 필요로 하는 학생들은 병의원 등 전문기관으로 연계

- 저소득층 학생이 임상적 치료를 필요로 하는 경우 예산 범위 내에서 검사비 등 일부지원(기관에 따라 상이할 수 있음)

[서식 3] 학생 개인정보 제공 동의서 양식

개인정보 제3자 제공 동의서식

[제공하는 개인정보의 항목]

가. 학교(전입(출)교)는 아래와 같은 내용으로 개인정보를 전출(입)교에 요청(제공)하고자 합니다.

- 성명, 학교명, 학년 반, 정서･행동특성검사 결과 및 관리현황

[개인정보 제공 목적]

가. 학교는 다음과 같은 이유로 개인정보를 요청(제공)합니다.

- 학생교육 및 생활지도, 학생정서･행동발달 지원을 위한 전문기관 연계 등 지속관리

[개인정보 보유기간]

가. 수집된 개인정보의 보유기간은 당해 학교 재학 시 또는 개인정보 삭제 신청 시까지입니다.

나. 또한 삭제 요청 시 학교는 개인의 정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 단, 동의가 없을 경우 이와 관련된 업무 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?     □ 동의함      □ 동의하지 않음

※ 개인정보는 정보주체의 동의 없이 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하거나

제3자에게 제공되지 않습니다.

성 명 :		(인)

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요합니다.

년    월     일

보호자(법정대리인)성명 :		(인)
연 락 처 :
관 계 :

[서식 4]

자살 관련 면담 기록지

자살 관련 면담 기록지 사용이 필요할 때

● AMPQ-III  53번 및 57번 문항 점수의 합이 2점 이상으로 응답한 경우

● AMPQ-Ⅲ 60번 문항에 ‘예’로 응답한 학생 중 신뢰도 문항(49번, 62번) 점수의 합이 5점 이상인 경우

● AMPQ-III-T  7번 문항 점수 합이 2점 이상으로 응답한 경우

● 초등학생의 경우 학교에서 자살생각에 대한 별도문항을 포함하지 않으나 면담과정에서 자살생각이 확인된  경우

자살 위험 문항에 응답한 학생은 이렇게 면담해 주세요

● 면담 요령

· 자살 관련 면담에서는 돌려 말하지 말고 담담하고 직접적으로 묻는 것이 좋습니다.

· 자살 생각을 가진 아이에게 자살 생각 여부를 직접적으로 물어보는 것은, 학생에게 교사가 자살에 대해 함께 대화할 준비가 되어 있고 이해할 수 있음을 보여주는 것으로, 괴로워하는 학생이 ‘혼자’라는 생각이 들지 않게 할 수 있습니다.

· 학생들이 교사에게 어려움을 이야기하기 꺼려하는 이유는 ‘혼날까봐’ 혹은 ‘이해받지 못할 것 같은’ 두려움이 가장 큽니다. 따라서 교사가 아이를 판단하고자 하는 것이 아니라 아이의 말에 공감해주며 도움을 주고 싶다는 의사를 분명하게 표현해야 합니다.

· 아이가 자살관련 질문에 대한 응답을 거부하는 경우에는 평소에 고민이나 힘든 점이 있는지 물어보면서 접근하는 것이 도움이 됩니다. 하지만 모든 노력을 다해도 마음을 열지 않는다면 전문가에게 도움을 요청해야 합니다.

● 면담은 이렇게 시작해주세요.

지난번 정서･행동특성검사에서 ____가 응답한 내용을 보고 ____에 대해 걱정이 되었단다.

네가 힘든 시간을 보내고 있고, 어떻게 해야 할지 방법을 몰라서 고민하고 있는 게 아닌가 해서..

선생님이 이해한 것이 맞는지 몇 가지 질문을 해도 되겠니?

● 다음의 면담지 내용을 중심으로 학생의 자살생각에 대해 물어본 후 기록해 주세요.

● 면담결과 위험수준 4단계로 분류하고 위험수준에 따라 조치를 취해주세요.

자살관련 면담 기록지

날짜                         (학생이름)                        (교사이름)

면담 내용

① 죽고 싶다거나, 죽는 게 더 낫겠다고 생각한 적이 있니?	□ 예 □ 아니오
② 자살을 할까 생각하고 있니?	□ 예 □ 아니오
③ 최근(6개월간)에 어떻게 죽어야겠다고 계획을 세운 적이 있니?	□ 예 □ 아니오
□ 시간 : □ 장소 : □ 방법 :
④ 최근(6개월간)이 계획을 실행해야겠다는 생각을 한 적이 있니?	□ 예 □ 아니오
⑤ 혹시 죽어야겠다는 생각에, 어떤 행동을 해본 적이 있니?	□ 예 □ 아니오
□ 시간 : □ 장소 : □ 방법 :
⑥ 무엇이 너를 그렇게 힘들게 만들고 죽고 싶게 하는지 그 이유를 물어봐도 될까?

자살위험성

단계

□ 위험성 없음 혹은 낮은 위험

: 모두 ‘아니오’인 경우, 혹은 ①번만 ‘예’이고, 나머지는 모두 ‘아니오’인 경우

: 수동적 자살사고는 있지만, 적극적인 자살사고, 계획, 의도, 시도 경험은 없음에 해당

□ 중간 위험

: ①, ②번이 모두 ‘예’이나 나머지는 모두 ‘아니오’ 인 경우

: 수동적/적극적 자살사고는 있으나 계획, 의도, 시도 경험은 없음에 해당

□ 높은 위험

: ⑤번이 ‘예’이면서, ③번과 ④는 모두 ‘아니오’인 경우(①②번의 응답은 상관없음)

: 과거 자살시도라는 위험요인이 있으므로, 관리 요망

□ 응급 상황

: ③번이나 ④번 중 하나라도 ‘예’인 경우(①②⑤번의 응답은 상관없음)

: 최근 6개월간 구체적 자살계획과 실행 의도가 있으므로, 응급대처 요망

조치

□ 위험성 없음 혹은 낮은 위험 ☞ 학부모 연락, 교내 상담 인력의 지속적 관찰과 상담

□ 중간위험 ☞ 학부모 연락, 병의원, 자살예방센터 및 Wee센터, 정신건강복지센터 등 교육청에서 지정한 전문기관 의뢰

□ 높은위험 ☞ 학부모에게 연락하고, 자살예방센터 또는 병의원 등 의료기관 진료 권유

□ 응급상황 ☞ 학생을 혼자 두지 말고, 안전조치. 학부모에게 즉각 알리고 자살예방센터 또는 의료기관 진료 적극 권유

* 교육(지원)청 단위, 관내 학교에서 ‘자살징후’를 보인 우선관리 학생 의뢰를 위한 전문기관 사전 지정･학교 안내